Сочинение на тему Факты, связанные с катастрофой поезда
- Опубликовано: 25.07.2020
- Предмет: жизнь, Социальные вопросы
- Темы: авария, Несчастный случай, Опыт
Резюме
В час пик в понедельник, 22 июня 2009 года, поезд Центрального транзитного управления Вашингтона (WMATA), поезд 112, столкнулся с остановленным поездом WMATA, поезд 214, между станциями Форт Тоттен и Такома. В результате аварии погибли восемь пассажиров и оператор поезда 112. Кроме того, 52 пассажира пострадали от травм, а повреждение оборудования поезда было оценено в 12 миллионов долларов.
Анализ, который следует за попытками ответить: что пошло не так и почему, чьи действия и решения были включены в цепь событий, приведших к аварии, и были ли эти действия и решения результатом неэтичного поведения?
Я утверждаю, что, хотя неисправность цепи гусеницы, B2-304, была причиной аварии и техник УВД, Джонита Доулинг отвечает за ввод в эксплуатацию неисправной цепи гусеницы, она ни в коем случае во время своего участия в цепи гусеницы В2-304, действовал неэтично.
Описание события
Во время движения по системе метро Metrorail поезд 112 столкнулся с остановленным поездом 214 вечером 22 июня 2009 года около 4:58 вечера. В дополнение к девяти погибшим, включая оператора поезда 112, в результате этого крушения поезда погибли 52 пассажира и было повреждено около 12 млн. Долл. США (NTSBa, 2010, стр. Xi).
Техническая справка
22 июня 2009 года авария поезда Metrorail произошла в вечерний час пик. Из-за загруженности поезда двигались относительно близко друг к другу, когда поезд 112 столкнулся с поездом 214 (NASA, 2011, стр. 1). Поезда системы DC Metrorail управляются с помощью (1) автоматического управления поездом, где поезд автоматически реагирует на команды скорости из системы управления поездом или (2) ручного управления, где оператор управляет движением поезда в соответствии с командами скорости из системы управления движением поездов (NTSBa, 2010, с. 23). Ударный поезд, Поезд 112, работал в автоматическом режиме, а пораженный поезд, Поезд 214, – в ручном режиме.
Система автоматического управления поездом (ATC) – это серия компьютеров, которые управляют движением поезда во время движения по железной дороге (NTSBa, 2010, стр. 20). Система УВД включает три подсистемы. Одним из них является автоматическая защита поезда (ATP), которая расположена вдоль рельса. Подсистема ATP обеспечивает безопасное расстояние между поездами во время движения. Это можно сделать с помощью автоматической системы сигнализации о блокировании, которая выбирает правильную команду скорости на основе местоположения обнаруженного поезда (NTSBa, 2010, стр. 20). Например, если поезд A задержан по какой-либо причине, подсистема ATP обнаружит задержку и отправит более медленные команды скорости всем поездам, следующим за поездом A, чтобы предотвратить столкновение.
Чтобы железнодорожные системы работали максимально эффективно, необходимо знать, какие пути заняты, а какие не заняты (NASA, 2011, стр. 1). DC Metro выполняет это путем использования цепей треков, которые обнаруживают присутствие поезда. Схема также передает команды между дорожкой и поездом с помощью импедансных связей (рис. 1), которые расположены между каждой цепью. Импедансная связь действует как передатчик на одном конце цепи и приемник на другом (NTSBa, 2010, стр. 30). Каждая из железнодорожных станций DC Metro имеет диспетчерские пункты (Рис. 2), которые содержат модули приемопередатчика ATP, которые связаны с различными путевыми цепями и импедансными связями.
Если подсистема ATP работает так, как задумано, то, когда поезд движется по путевой цепи, электрический сигнал прерывается, что означает, что он не может перемещаться от передатчика к приемнику. Контрольная комната считывает прерванный электрический сигнал, который, в свою очередь, обесточивает цепь трека. Это указывает на то, что дорожка занята (НАСА, 2011, стр. 1). Как только конец поезда проходит через цепь, сигнал затем может передаваться от передатчика к приемнику, указывая на то, что поезд прошел и цепь пути снова не занята (рис. 3) (NASA, 2011, стр. 1 ). Без этой подсистемы система УВД не смогла бы обеспечить безопасное расстояние между поездами. С учетом вышесказанного, если имеется неисправная схема пути, система не сможет обнаружить присутствие проходящего поезда, поскольку сигнал не прерывается. Таким образом, все поезда, запланированные для прохождения по неисправной цепи пути, будут получать неправильные команды скорости, что может привести к аварии. По этой причине крайне важно регулярно проверять все гусеничные цепи.
Обеспечивая дополнительные уровни управления, две другие подсистемы УВД – это автоматический контроль движения поездов (ATS) и автоматическая работа поезда (ATO). Подсистема ATS фокусируется на маршрутизации и планировании, которая выполняется с помощью оборудования на железной дороге и компьютеров, расположенных в Центре управления операциями Metrorail (OCC) (NTSBa, 2010, стр. 21). Если в любое время необходимо изменить расписание для поддержания потока трафика, компьютеры подсистемы ATS автоматически уведомляются с номерами и местоположением поезда. Подсистема ATO правильно управляет запуском, ускорением, скоростью движения и остановкой поезда. Подсистема ATO может определять безопасную скорость для каждого поезда, принимая во внимание максимальную скорость ATP, рекомендованную скорость ATS и ограничение скорости для станции, на которой останавливается поезд (NTSBa, 2010, p.21). Каждая подсистема важна для общей эффективности системы УВД, поэтому ни одна ее часть не должна игнорироваться.
Повествование о событии
22 июня 2009 г. произошла авария поезда в железнодорожной системе метро DC, и это не первый инцидент, с которым столкнулась WMATA. Причины предыдущих столкновений и близких столкновений так и не были полностью устранены, и WMATA не предприняла надлежащих действий для предотвращения будущих аварий.
Первый подобный сценарий произошел 6 января 1996 года. Поезд не остановился при приближении к станции Shady Grove и врезался в незанятый стоящий поезд (NTSBa, 2010, p. 96). Согласно Национальному совету по безопасности на транспорте (NTSB), причиной этой аварии было (1) отсутствие у организации WMATA знаний о системе УВД, (2) отсутствие возможности для операторов поездов при необходимости принимать более взвешенные решения и (3) ) разрешить припаркованные железнодорожные вагоны на путях, которые одновременно используются входящими поездами (NTSB, 1996, p. v).
Через девять лет после аварии в Шейди-Гроув, в 2005 году, на станции метро произошли два столкновения, которые также были вызваны потерей обнаружения поезда, возле станции метро Rosslyn Metrorail. В обеих ситуациях поезда останавливались после получения команды скорости 0 миль в час, и, к счастью, следующие поезда смогли вовремя остановить свои поезда, избегая столкновения.
После обнаружения неисправных цепей гусеницы инженеры DC Metro выпустили бюллетени и уведомление по безопасности УВД, требующие изменения процесса. Бюллетени включали в себя реализацию обновленного теста проверки цепи, который добавил требование для проверки середины цепи трека, в дополнение к размещению шунта (устройства для отвода электрического сигнала) на конце передатчика схемы при определении местоположения. участки, которые не смогли обнаружить поезда (NTSBa, 2010, стр. 49). В следующем году 6 октября 2006 г. был выпущен еще один инженерный бюллетень, в котором сообщалось, что после установки импедансной связи US & S в путевой цепи GRS ATP (типа, установленного на железнодорожных путях метрополитена постоянного тока) на каждом конце и в середина затронутой дорожки цепи (NTSBa, 2010, стр. 48).
Перенесемся в 17 июня 2009 года, за пять дней до аварии, техник УВД Джонита Доулинг вывела свою команду для выполнения рабочего заказа. В рабочем задании было указано, что они устанавливают новое соединение для обеспечения сопротивления в цепи трека B2-304, цепи трека, в которой произошла авария 22 июня 2009 года (NTSB, 2009, стр. 22). Когда экипаж установил связь, Доулинг начал процесс настройки и проверки. По словам Доулинг, в инструкциях, которые ей давали, говорилось только о необходимости одного проверочного теста на одном конце цепи, однако она предпочитала проводить испытания в трех местах (NTSB, 2009, стр. 10). При замене импедансной связи Доулинг заметил, что схема 304 дорожки начала качаться, что означает, что, хотя схема 304 дорожки была незанята, сигнал переключался с незанятого на занятый и обратно на незанятый (NTSBb, 2010, с. 7).
В результате работы Доулинг и ее команды Центр технического обслуживания (MOC) открыл рабочее задание, в котором говорилось, что схема B2-304 не работает должным образом. Доулинг и ее команда покинули площадку, не исправляя гусеницы, и предположили, что МОС передаст информацию следующему экипажу. Оглядываясь назад, MOC не предпринимало никаких других действий, кроме открытия рабочего задания.
На следующий день, 18 июня 2009 года, механики УВД, не зная об открытом рабочем задании, проверили гусеничную схему B2-304 в рамках своих плановых ежеквартальных испытаний на техническое обслуживание (NTSBa, 2010, стр.92). Они осуществили один проверочный тест на расстоянии 10 футов в цепи гусеницы на конце передатчика, потому что, как и Доулинг, у них не было особых процедур, когда речь шла о проверке зависимостей US & S (NTSBa, 2010, p. 49), что давало понять, что никто из них не получил и / или понял важную информацию по безопасности, изложенную в технических бюллетенях 2005 и 2006 годов. Как и Доулинг, и ее команда, механики УВД заметили, что В2-304 покачивался, и отметили это в журнале регистрации, расположенном в диспетчерской поезда (NTSBa, 2010, стр.101). Из-за ухудшения погоды механики УВД не уведомляли МОС о боббинге и не предприняли никаких действий, чтобы выяснить, в чем проблема. Они отреагировали таким образом, исходя из предположения, что бригада монтажников вернется, чтобы исправить это.
22 июня 2009 г. машинист поезда 214 (пробитый поезд, работающий в ручном режиме) находился во второй половине дня из Серебряной весны в Гросвенор-Стратмор. Следом за ним следовал поезд 112 (поразительный поезд, работающий в автоматическом режиме). В результате предыдущих проблем с оборудованием поезд 214 следовал за другим поездом, поездом 110, на своем пути к станции Гросвенор-Стратмор. Это вызвало нарастание рельсовой системы метро постоянного тока, что привело к «остановкам и движениям». Оба поезда были остановлены, но поезд 112 остановился только на короткое время, а затем получил команды полной скорости, потому что схема пути не обнаружила поезд 214. Это заставило поезд 112 разогнаться до 55 миль / ч (полная скорость) и врезался в поезд 214, который находился в стоять на месте (NTSBa, 2010, с.3).
Этический анализ
Джонита Доулинг, техник УВД АА и руководитель экипажа ЦИТ
В отчете NTSB сделан вывод о том, что непосредственной причиной аварии была неисправная схема пути, B2-304. Бригада WMATA по строительству, инспекции и испытаниям (CIT) под руководством Джониты Доулинг ввела в эксплуатацию эту неисправную цепь. 17 июня 2009 года Доулинг и ее команда стали свидетелями покачивания трассы В2-304, устанавливая новые неконтролируемые связи. Доулинг технически ответственна за аварию, потому что (1) неправильное размещение шунтов использовалось, когда она проверяла схему гусеницы B2-304 после установки новых связей, и (2) Доулинг и ее команда завершили свою смену, не исправляя и не удаляя цепь .
В то время как ее действия могли стать причиной крушения, действовала ли Доулинг неэтично? В следующем этическом анализе я буду утверждать, что Доулинг не действовал неэтично. Сначала я убедлю вас в этом, представив дело о «судебном преследовании», то есть приведу причины, по которым кто-то может заключить, что Даулинг действительно поступил неэтично. Во-вторых, я изложу аргументацию «защиты», то есть продемонстрирую слабые стороны аргументов обвинения.
Дело обвинения
Аргумент 1: В нарушение процедур WMATA Джонита Доулинг и ее команда использовали неправильное размещение шунта. 6 октября 2006 года был выпущен бюллетень по безопасности, в котором обновлялся процесс проверки шунтов путевых цепей. В новой процедуре указывалось, что после установки новых соединений для проверки цепи гусеницы в центре цепи должен быть установлен шунт, чтобы идентифицировать неисправные цепи гусеницы. На момент аварии Доулинг работала с WMATA в течение 9 лет, что достаточно для понимания того, что она несет ответственность за чтение и реализацию информации, изложенной в бюллетенях.
В своем посттрансляционном интервью с NTSB Доулинг призналась, что не знала, как правильно выполнить поставленную перед ней задачу, и «пыталась сделать все, что могла» (NTSB, 2009, с.27). Пытаясь завершить установку, она разговаривала и со своим руководителем, и с центром технического обслуживания (MOC), однако она никогда не говорила ни им, ни кому-либо, что не знает, выполняет ли она надлежащую процедуру.
В том же интервью после происшествия Доулинг заявила, что ее личное предпочтение, которое ясно показывает, что она ничего не знала о бюллетене от 6 октября 2006 года, заключалось в том, чтобы ее команда проверяла схемы пути, используя три шунта, один из которых предположительно имел бы был в середине цепи (NTSB, 2009, с.10). С учетом вышесказанного, послеаварийное тестирование NTSB показало, что гусеничная цепь B2-304 «постоянно не может обнаружить шунт, помещенный в середине цепи» (NTSBa, 2010, p.96). Эта информация предполагает, что если команда Доулинга действительно использовала три размещение шунта, оно не включало размещение шунта в середине цепи.
NTSB пришел к выводу, что если бы использовалось правильное размещение шунтов, Доулинг и ее команда «смогли бы определить, что схема пути не обнаружила поезда, и могли быть предприняты действия для решения проблемы и предотвращения аварии» ( NTSBa, 2010, стр.121).
Аргумент 2: В нарушение процедур WMATA Джонита Даулинг не смогла ни исправить, ни удалить схему трека B2-304. Доулинг должен следовать за …
Уличные дети используют различные стратегии преодоления трудностей, с которыми они сталкиваются на улице. Они полагаются на усилия комбинации действий для выживания. Они используют свои различные
Мы спешили. У меня было меньше часа до гонки, и мы все еще застряли в Мельбурне, движение КБР. Вдох. Вздох. Мой папа пытался провести нас
Со второй половины 20-го века и, особенно, с наступлением 21-го века, модернизация, глобализация и сопутствующее законодательство в области прав человека и равенства открыли женщинам больше