Сочинение на тему Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа

Человеческий инсулин и его аналоги

Инсулинотерапия обычными приемами пищи и базальными препаратами инсулина имеет много недостатков. Во-первых, всасывание обычного человеческого инсулина из подкожной клетчатки происходит медленно, а метаболическое действие начинает действовать только через 30–60 минут после инъекции и достигает пика через 2–3 часа. Следовательно, лечение обычным инсулином связано с гипергликемией после еды и повышенным риском поздней постпрандиальной гипогликемии. Во-вторых, обычный базальный NPH-инсулин обладает отчетливым пиковым эффектом снижения глюкозы, имеет продолжительность действия значительно короче, чем 24 часа, и абсорбируется из подкожной ткани с различными скоростями. Эти фармакодинамические ограничения предрасполагают пользователей к повышенному уровню глюкозы перед завтраком и ночной гипогликемии 7,8. Чтобы преодолеть эти трудности, были разработаны аналоги инсулина с модифицированной аминокислотной последовательностью из молекулы человеческого инсулина. Три быстродействующих аналога (кроме глулизина и лизпро) всасываются быстрее, чем обычный инсулин, из-за сниженной самоассоциации. Их действие наступает через 15 минут после подкожной инъекции, и они имеют более быстрое и большее пиковое действие. Аналоги инсулина пролонгированного действия (детемир и гларгин) имеют ограниченный пиковый эффект и более длительную среднюю продолжительность действия по сравнению с инсулином НПХ (причем гларгин обладает немного более длительным действием, чем детемир) 9-11. Патофизиологический процесс при сахарном диабете 2 типа оставляет у пациента остаточную выработку инсулина на фоне инсулинорезистентности. Следует отметить, что аналоги инсулина длительного действия обладают фармакокинетикой, которая близко имитирует физиологическую секрецию инсулина в организме.

Когда следует начинать инсулинотерапию?

Этот вопрос возникнет при ведении пациентов с сахарным диабетом 2 типа, прогрессирующим и хроническим заболеванием. Ответ не прост. Это оставляет место для противоречий. Пероральные препараты традиционно вводятся поэтапно, инсулин зарезервирован как последний шаг в лечении сахарного диабета 2 типа. Это может занять до 10-15 лет после постановки диагноза, прежде чем инсулин будет наконец введен. Страх перед болезненными инъекциями, увеличением веса и гипогликемией препятствует раннему началу приема инсулина как врачом, так и пациентами13,14. Отрицательное мнение о лечении инсулином и других социокультурных факторах также влияет на принятие пациентами инсулина14, 15. Это предрасполагает пациента к долгосрочным осложнениям из-за воздействия многих лет неконтролируемой гипергликемии16. Следовательно, это требует проактивного подхода к неудаче лечения. Снижение гликемии улучшает резистентность к инсулину, а также секрецию инсулина17. Раннее начало инсулиновой терапии у недавно диагностированного пациента с сахарным диабетом 2 типа восстанавливает и поддерживает функцию? -Клеток17. Мы настаиваем на том, что инсулин следует начинать, когда при ступенчатом подходе не удается достичь целевого значения HbA1C <7% 18. Это начало должно быть быстрым, когда HbA1C <7% не достигается через 2-3 месяца максимально дозированной двойной пероральной терапии. Пациентам с непереносимостью одного или нескольких перорально снижающих уровень глюкозы средств и тем, кто не достигает гликемического контроля при пероральной монотерапии, а также лицам с личными предпочтениями, показано более раннее начало приема инсулина. Следует отметить, что быстрое добавление терапии инсулином подтверждается многочисленными исследованиями, показывающими улучшение удовлетворенности лечением и качества жизни для пациентов с диабетом 2 типа, которые начали использовать инсулин19,20.

Каким образом следует начинать инсулинотерапию?

Хороший гликемический контроль был достигнут у большинства пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в клинических испытаниях «лечить до цели», когда базальный инсулин был добавлен к их пероральным противодиабетическим агентам 21-23. Следует, однако, отметить, что преимущество аналогов инсулина длительного действия заключается в уменьшении ночной гипогликемии24. Согласно алгоритму ADA / EASD для лечения диабета 2 типа, инсулин можно начинать с инсулина NPH один раз в день или с аналогом инсулина пролонгированного действия18. Метаанализ, который включал шесть рандомизированных сравнений NPH и гларгина, выявил частоту событий для самоконтроля уровня глюкозы в крови (SMBG), подтвердил симптоматическую гипогликемию <65 мг / дл только из 138 и 91 случаев на 100 пациенто-лет для этих инсулинов соответственно, у пациентов с диабетом 2-го типа, страдающих инсулином, уровень А1С составил 7,0% 25. NPH, инсулин гларгин и определение были использованы в качестве базального инсулина для достижения гликемического контроля у пациентов с диабетом 2 типа. Каким бы желательным это ни было, затраты врачей на применение новых инсулинов для пациента не должны быть потеряны. В Африке (и в Нигерии) стоимость инсулина была препятствием для принятия инсулиновой терапии помимо социально-культурных проблем15. NPH является экономически эффективным, и инсулиновая терапия при диабете 2 типа может быть начата с NPH. Другой вопрос, который необходимо учитывать, - это частота введения базального инсулина. В исследовании «лечить до цели» с приемом детемира дважды в день конечная точка А1С была достигнута на уровне 6,8% 22. В других исследованиях повторная суточная инъекция детемира требовалась у 34–55% испытуемых из-за - гипергликемия или ночная гипогликемия. 23,26 В единственном сообщенном исследовании, в котором изучалась эффективность разового приема инсулина детемир, A1C оставался выше рекомендуемой в настоящее время гликемической цели с конечным уровнем 7,4% как для NPH-инсулина, так и для детемира, 27 по сравнению с окончанием исследования A1C <7,0% при использовании гларгина и НПХ один раз в день в исходном испытании «Обработка цели». 21

В исследовании ACCORD 5 обнаружение увеличения смертности в группе интенсивной терапии, снижающей уровень глюкозы, вероятно, удержит некоторых практиков от быстрого снижения уровня глюкозы. В исследование ACCORD были включены только пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, у которых низкие уровни A1C были достигнуты при использовании до четырех или пяти различных классов препаратов, снижающих уровень глюкозы. Напротив, у менее отобранных пациентов, получавших стабильные дозы одного или двух оральных агентов, простые алгоритмы титрования, нацеленные на уровень глюкозы в плазме натощак = 100 мг / дл (= 5,6 ммоль / л), могут безопасно достигать A1C 7,0%. 21 Алгоритм, управляемый пациентом, когда пациенты увеличивают дозу инсулина на 2 или 3 единицы каждые 3 дня, пока их уровень глюкозы в плазме натощак остается выше целевого уровня, представляет собой практический подход, который, как было показано, одинаково или более эффективен чем титрование под руководством врача. 28,29 При выборе схем базального введения инсулина один раз в день, вечером, кажется, что прием NPH лучше, чем утренняя инъекция7,19. Существуют противоречивые результаты в исследованиях, посвященных изучению времени введения аналогов инсулина длительного действия. Когда в одном исследовании сравнивались утренняя и вечерняя инъекция инсулина гларгина, было отмечено более значительное снижение HbA1c и ночной гипогликемии, когда инсулин гларгин вводили утром 30, тогда как в другом более крупном исследовании с идентичным дизайном не было обнаружено существенных различий во времени 31. Утреннее введение инсулина детемир было связано с более низким уровнем глюкозы в течение дня и тенденцией к снижению риска ночной гипогликемии по сравнению с вечерней инъекцией27. Что все это значит? Из этих противоречивых данных мы можем с уверенностью заключить, что, когда ночная гипогликемия ограничивает титрование дозы вечернего детемира или гларгина, может быть предпринято введение утром.

Существуют и другие варианты начала инсулиновой терапии. В исследовании, посвященном лечению мишени при диабете 2 типа (4-Т), сравнивались различные варианты инициации инсулина. Базальный инсулин, введенный перед сном, сравнивали либо с двухфазным инсулином два раза в день, либо с прандиальным инсулином перед едой26. Было обнаружено, что схемы с использованием двухфазного или прандиального инсулина снижали уровень HbA1c в большей степени, чем базальный, но были связаны с более высоким риском гипогликемии и большим увеличением веса26. Снижение HbA1c с помощью двухфазного инсулина эквивалентно прандиальному инсулину. Тем не менее, прирост массы тела и гипогликемия выше, чем при использовании базального инсулина, но менее выражены в обоих случаях, чем при применении прандиального инсулина26. Инициирование прандиальным инсулином не является подходом первого выбора при инициации инсулина при сахарном диабете 2 типа. Это было подтверждено в исследовании, сравнивающем инсулин гларгин один раз в день с трижды в день инсулином лизпро у пациентов, не получавших инсулин32. Таким образом, добавление однократного базального инсулина снижает частоту инъекций и способствует приемлемости для пациентов начала инсулина. Было показано, что сочетание базального инсулина с пероральными препаратами сводит к минимуму неблагоприятные эффекты инсули …