66-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи, чувствуя себя, как правило, нездоровой в течение последней недели, связанной с головокружением при стоянии и центральной болью в груди / эпигастрии, иррадиирующей в плечи. Пациент также сообщил о перемежающемся сердцебиении и боли в груди в течение прошлой недели. Пациентка описала боль как «изжогу» на груди и отрицала какую-либо историю облучения левой руки или челюсти и одышку. Пациент испытал самый тяжелый эпизод этим утром вскоре после пробуждения и почувствовал головокружение, учащенное сердцебиение и дискомфорт в груди. Ее история болезни включала гипертонию, контролируемую 10 мг амлодипина и 50 мг атенолола один раз в день, а также 10 мг аторвастатина один раз в день. Она была некурящей, употребляла алкоголь 4 единицы в неделю и была независима с нормальной подвижностью.
При осмотре пациент не испытывал явных страданий и выглядел комфортно. У нее были теплые конечности, и она была хорошо перфузирована, с артериальным давлением 112/68 мм рт.ст. и пульсом 68 ударов в минуту (БПМ), сердечно-сосудистые, респираторные и брюшные исследования не были замечены. Ее электрокардиограмма (ЭКГ) при поступлении показала ЧСС 132 с узкими комплексами QRS и отсутствием p-волн, что согласуется с диагнозом быстрой мерцательной аритмии (ФП). До выписки ее повторная ЭКГ показала нормальный синусовый ритм. У пациентки был диагностирован новый приступ ФП, и он получал 20 мг Ривароксабана, 10 мг бисопролола, 200 мг амиодарона и 400 мг ТДС.
Цель
После изучения этого примера мне было интересно узнать больше о различных подходах к лечению ФП, как принимается решение относительно контроля частоты и ритма. Я начал проводить собственное исследование того, как работает препарат, контролирующий скорость, почему контроль ритма Препарат был неподходящим для этого пациента, а другие методы лечения доступны для пациентов с ФП. В этом эссе я дам краткий обзор ФП с акцентом на различные методы лечения, которые используются для контроля пациентов с ФП и какое лечение более важно для пациента в долгосрочной перспективе.
ФП является наиболее распространенной устойчивой аритмией сердца; это может вызвать целый ряд симптомов от одышки до боли в груди и учащенного сердцебиения, которые могут ухудшить качество жизни без лечения. Он распространен среди населения старше 50 лет и, как правило, редко встречается у детей, за исключением структурных или функциональных нарушений. Подсчитано, что в 2000 году ГСЗ потратила в общей сложности 459 миллионов фунтов стерлингов, включая лечение от наркозависимости и госпитализацию, что оказало влияние на здравоохранение. Если пострадавшие пациенты не получают соответствующего терапевтического вмешательства, это может увеличить риск инсульта в пять раз. Это одно из наиболее распространенных, но чрезвычайно серьезных осложнений ФП, наряду с застойной сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда.
Основным направлением в лечении ФП является снижение вероятности возникновения тяжелых симптомов, таких как кардиомиопатия, вызванная тахикардией (ТИЦ), и инсульта. Контроль сердечного ритма и ритма изначально важен для восстановления синусового ритма; Тем не менее, также важно учитывать риск тромбоэмболии, поэтому, если противопоказана терапевтическая доза перорального антикоагулянта. Пациент с ФП должен оцениваться как на риск инсульта, так и на риск кровотечения. Риск инсульта рассчитывается с использованием показателя риска инсульта CHA2DS2-VASc, так как моя пациентка не провела эту оценку риска в примечаниях к пациенту. Я рассчитал результат для пациента, и ее результат составил бы 3 балла, поэтому мой пациент находится в группе с умеренно-высоким риском и является кандидатом на антикоагуляцию, которую мой пациент назначил с Ривароксабаном в дозе 20 мг. Как и в случае оценки риска инсульта, в балльной оценке HAS-BLED результат пациента будет равен 2 баллам, что говорит о том, что антикоагулянт можно рассматривать, однако у пациента действительно имеется умеренный риск сильного кровотечения.
Важным фактором при определении плана ведения является тип ФП, с которым был диагностирован пациент, существует три различных типа, которые зависят от того, как долго у пациента имеется ФП. Первым типом является пароксизмальная ФП, которая возникает спонтанно и длится менее семи дней и обычно не требует лечения, постоянная ФП длится более семи дней и требует лечения, однако иногда может разрешиться спонтанно. Наконец, последний тип – это постоянная ФП, которая длится более года и обычно может контролироваться с помощью лекарств или хирургического вмешательства.
Лечение зависит от типа диагностируемой ФП. В настоящее время пациентов с ФП лечат фармакологически или нефармакологически в зависимости от типа, симптомов, сопутствующих заболеваний и, что наиболее важно, от того, как это влияет на пациента. Лечение проводится препаратом, контролирующим частоту или ритм, который действует по-разному в зависимости от того, на какую часть сердца они воздействуют. Препарат, контролирующий скорость, фокусирует свое действие на контроле частоты желудочков, скорее всего, с помощью блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов или дигоксина. Препараты, контролирующие ритм, вводятся пациентам, которые остаются при ФП, такие как амиодарон и соталол, и могут использовать электрическую кардиоверсию для восстановления синусового ритма.
За последние несколько лет управление ФП резко возросло, и были введены различные лекарства и процедуры как для контроля желудочкового ритма, так и для преобразования ритма. Первоначальное ведение пациента при ФП заключается в гемодинамической стабилизации пациента, установлении контроля желудочкового ритма и предотвращении неблагоприятных эмболических осложнений. Другой целью является прекращение ФП и, возможно, восстановление синусового ритма. Важным фактором для пациента и врача при выборе плана управления для пациента с ФП является то, получит ли пациент пользу от подхода с контролем частоты и ритма. Обычно контроль скорости – это начальное управление, которое проще, чем метод контроля ритма AF, включает менее токсичные лекарства и менее инвазивные процедуры по сравнению с контролем ритма, в котором используются потенциальные препараты, которые могут оказывать токсическое воздействие на пациента, или инвазивная процедура, например Тем не менее, после катетерной абляции или хирургического вмешательства при успешном ритмическом лечении пациент восстанавливает синусовый ритм. Вмешательство, контролирующее частоту, в основном используется у бессимптомных пациентов с ФП, особенно у пациентов с рецидивирующей ФП, предпочтительным лекарственным средством является контроль скорости в качестве начального лечения.
Национальный институт контроля качества (NICE) (2014) – контроль уровня штата должен быть первой линией лечения при недавно диагностированной ФП, которая выбрана для моего пациента. Контроль частоты также используется у пациентов с пароксизмальной причиной, и если врачи считают, что сердечная недостаточность может быть основной причиной. Цель контроля частоты желудочков заключается в достижении частоты менее 100 ударов в минуту путем частичной блокировки сигналов в предсердиях и предотвращения их направления в желудочки путем увеличения рефрактерности АВ-узла, что приводит к снижению частоты желудочков, эффективно позволяя сердце качать медленнее и эффективнее. Лекарства, которые обычно используются, включают бета-адреноблокаторы или блокатор кальциевых каналов, ограничивающий скорость, – первый выбор и дигоксин. NICE рекомендуют монотерапию бета-блокатором, а не соталолом из-за его побочных эффектов, или блокатором, ограничивающим скорость кальция, в качестве начальной терапии в качестве части вмешательства, контролирующего скорость. Это не зависит от частоты сердечных сокращений пациента, сопутствующих заболеваний и личных предпочтений.
В руководствах также указывается, что пациентам с непароксизмальной ФП, которые остаются малоподвижными, следует рассмотреть возможность монотерапии дигоксином. Если монотерапия не контролирует симптомы пациента и считается, что это связано с плохим контролем желудочков, рассмотрите комбинированную терапию двух из следующих: бета-блокатор, дигоксин и блокатор кальциевых каналов (дилтиазем). NICE заявляет, что амиодарон не следует назначать для долгосрочного контроля скорости.
Препараты для контроля частоты имеют некоторые побочные эффекты, такие как усталость, одышка, предсинкоп и некоторые более серьезные эффекты, такие как индукция проаритмии, которая является более частым проявлением ранее существовавших аритмий, также дигоксин может быть токсичным и вызывать тошноту и рвота на начальном этапе, однако, если ее не лечить надлежащим образом, может вызвать серьезные сердечно-сосудистые осложнения. Поскольку препараты для контроля частоты сердечных сокращений не излечивают ФП, пациент должен проходить лечение в течение всей жизни, что может вызвать увеличение предсердия из-за повышенной нагрузки и может увеличить вероятность инсульта.
Другим видом лечения является контроль ритма, который используется у пациентов с симптомами после испытания с желудочковыми препаратами, контролирующими частоту сердечных сокращений, безуспешности, симптомы которого сохраняются после контроля сердечного ритма или для которых стратегия контроля частоты сердечных сокращений не увенчалась успехом. .
Как было показано, AF является независимым фактором смертности в исследованиях пациентов с AF, что восстановление синусового ритма является более важным и обеспечивает благоприятный результат, а также снижение смертности и госпитализации. Существует два основных типа контроля ритма, кардиоверсия и медикаментозное лечение для восстановления синусового ритма. Фармакологическими препаратами, которые обычно используются, являются амиодарон и бета-адреноблокаторы соталол, они оба работают по разным ионным каналам, чтобы контролировать ритм сердца. Препарат соталол обладает эффектом, блокируя калиевые каналы, продлевая потенциалы действия и рефракционные периоды, что приводит к замедлению сердечного ритма. Принимая во внимание, что амиодарон работает, продлевая реполяризацию, подавляя натриевые и калиевые ионные каналы, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений и сосудистого сопротивления. Электрическая кардиоверсия – это процедура, при которой электрические токи доставляются в сердце для преобразования аритмии в синусовый ритм. Однако, учитывая дополнительные расходы и потенциальные риски, связанные с антиаритмическими препаратами, пациенты с меньшей вероятностью попробуют этот подход. Хотя амиодарон обычно хорошо переносится, он может вызывать некоторые распространенные побочные эффекты, такие как брадикардия, гипертиреоз, фототоксичность, шелушение кожи, легочная токсичность (включая пневмонит и фиброз), нарушение вкуса, тремор и тошнота. Другие распространенные побочные эффекты при соталоле, брадикардия: этот риск увеличивается еще больше у пациентов с тяжелой гипертонией, холодными конечностями, усталостью и нарушениями зрения.
Были спорные дискуссии о контроле частоты и ритма при лечении пациентов с ФП, некоторые исследования рекомендуют контроль частоты более полезен, чем контроль ритма, а некоторые предполагают, что результаты контроля ритма имеют лучшие долгосрочные преимущества. Было много стандартизированных следов, чтобы продемонстрировать пользу и риски между контролем частоты и ритма у пациентов с ФП, последующим исследованием мерцательной аритмии при контроле ритма (AFFIRM) и контролем скорости в сравнении с электрической кардиоверсией (RACE). В этих исследованиях оценивались подходы частоты и ритма. контроль в AF. Исследования показывают, что контроль частоты пульса является гораздо более простым и легким методом для пациента, который он может включить в свою жизнь, и, следовательно, лучшим результатом для пациента, поскольку у пациента больше шансов быть совместимым с приемом лекарств, в результате чего многие клиницисты исключают ритмичный контроль. Результаты исследования AFFIRM показывают, что бета-адреноблокаторы имели лучший показатель успеха в 74% по сравнению с 54% в блокаторах кальциевых каналов при достижении контроля скорости, когда они использовались отдельно или в сочетании с дигоксином, и, следовательно, больше пациентов вводили на бета-адреноблокатор на блокатор кальциевых каналов, если нет противопоказаний. Впоследствии лекарственные средства оказывают неблагоприятное воздействие, такое как обострение астмы и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), что может стать проблематичным для молодых пациентов со структурными / функциональными дефектами или пожилых пациентов с ХОБЛ, вызывающих острые обострения и обострение одышки, что приводит к экстренной госпитализации , Также было установлено, что он усугубляет депрессию, оказывая большое влияние на жизнь пациента, и, к сожалению, потенциально может привести к психическому состоянию пациента, что приведет к дальнейшей медицинской помощи. Это следует принимать во внимание при рассмотрении истории болезни пациента в качестве помощника врача, поэтому крайне важно получить от пациента подробную историю болезни, чтобы избежать этой проблемы.
Исследования показали, что восстановление синусового ритма может снизить риск неотложной госпитализации и инсульта, улучшить фракцию выброса, снизить предсердную гипертрофию и улучшить физическую работоспособность, дополнительно улучшая качество жизни пациента, что окажет положительное влияние на пациента. Тем не менее, исследования показывают, что использование препаратов контроля ритма приводит к увеличению числа госпитализаций из-за рецидива ФП. Когда пациенту с ритмически контролируемой ФП требуется госпитализация, препараты, контролирующие частоту, часто вводят внутривенно для уменьшения симптомов во время приступов, поэтому пациентам с ритмическим контролем и их нельзя лечить в одиночку, они требуют комбинации как ритма, так и контроля частоты. Это показывает, что существует зависимость от контроля частоты, как только ранее был установлен синусовый ритм, и показывает, что стоимость дорогостоящих фармакологических препаратов и увеличение количества госпитализаций повлекут за собой увеличение нагрузки на здравоохранение. По сравнению с расходами на контроль тарифов исследования AFFIRM и RACE показали, что контроль тарифов обходится дешевле, чем контроль ритма, что делает его более выгодным из-за финансовых ограничений бюджета.
Тем не менее, в отобранном меньшинстве пациентов, особенно молодых и физически активных, стратегия контроля ритма может быть предпочтительной. Было установлено, что восстановление синусового ритма является более важным, чем управление контролем частоты сердечных сокращений при хронической ФП. AFFIRM поддерживает это, обнаруживая сниженные показатели смертности в тех случаях, когда был контроль синусового ритма, а также использование пероральных антикоагулянтов, демонстрируя сильную корреляцию при восстановлении амиодарона. синусовый ритм. ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ исследование показывает, что в группе, контролирующей ритм, наблюдалось увеличение некардиоваскулярной смерти в 1-5 раз, однако, в значительной степени это обусловлено увеличением …
Генитальный туберкулез – причина бесплодия среди женщин Вполне вероятно, что у каждого из нас был член семьи или знакомый, пострадавший от туберкулеза. Туберкулез является серьезной
Несмотря на то, что в клинических условиях много раз наблюдали преимущества эффекта плацебо у пациентов, внимательно изучая пациентов, проходящих лечение от болезни Паркинсона, лечения боли
Доставка кесарева сечения также называется доставкой кесарева сечения. Этот способ включает развертывание операции по доставке детей, то есть одного или нескольких. Роды кесарева сечения часто