1. Обзор проекта
Основная цель нашего проекта – исследовать авиационную аварию с использованием методологии MEDA и понять, как ряд факторов способствовал возникновению аварии. Студенты также предложат способы предотвращения повторения такой аварии.
1.1. Синопсис.
Рейс 123 Japan Airlines был регулярным внутренним пассажирским рейсом Japan Airlines из токийского аэропорта Ханэда в международный аэропорт Осака, Япония. В понедельник, 12 августа 1985 года, Боинг-747SR, следовавший по этому маршруту, внезапно потерял 12 минут полета и врезался в два хребта горы Такамагахара в Уэно, префектура Гунма, в 100 километрах (62 милях) от Токио 32 минуты спустя. Место крушения находилось на хребте Осутака, недалеко от горы Осутака. Среди жертв аварии были все 15 членов экипажа и 505 из 509 пассажиров; некоторые пассажиры пережили первоначальную аварию, но впоследствии умерли от полученных травм спустя несколько часов, в основном из-за задержек в спасательной операции. Это остается самой смертельной аварией с одним самолетом в истории авиации, второй самой смертельной аварией на Боинге 747 и второй самой смертельной авиационной аварией после катастрофы в аэропорту Тенерифе в 1977 году.
1.2 Общая информация.
Аварийный самолет был зарегистрирован как JA8119 и представлял собой Boeing 747-146SR (Short Range). Его первый полет состоялся 28 января 1974 года. На нем было более 25 000 часов планера и более 18 800 циклов (один цикл равен одному взлету и посадке). Маршрут JAL123. Самолет приземлился в Ханеде из нового аэропорта Титосе в 16:50 под позывным JL514. После более часа на рампе Рейс 123 оттолкнулся от выхода 18 в 18:04. и вылетел со взлетно-посадочной полосы 15L в аэропорту Ханэда в Оте, Токио, Япония, в 6:12 вечера, отстав на двенадцать минут. Примерно через 12 минут после взлета на крейсерской высоте над заливом Сагами взорвалась переборка кормовой перемычки самолета из-за ранее существовавшего дефекта, возникшего из-за панели, которая была неправильно отремонтирована после аварии на хвосте 7 лет назад. Это вызвало быструю декомпрессию, когда сжатый воздух вылетел из кабины, обрушив потолок вокруг задней уборной. Сжатый воздух затем разорвал негерметичный фюзеляж на корме переборки, отсекая вертикальный стабилизатор и разрывая все четыре гидравлические линии. Снимок, сделанный с земли спустя некоторое время, подтвердил отсутствие вертикального стабилизатора.
1.3 Информация о пилоте.
Капитан Масами Такахама (aka 浜 雅 己 Такахама Масами) из Акиты, Япония, служил инструктором по подготовке первого офицера Ютака Сасаки во время полета, наблюдая за ним во время работы с радиосвязью. Пилот-ветеран, набравший примерно 12 400 полетов, примерно 4850 из которых были накоплены за 747 лет, Масами Такахама был 49 лет на момент аварии.
Первый офицер Ютака Сасаки из Кобе вылетел на рейсе 123 в качестве учебного рейса в рамках своих требований для повышения до капитана. Сасаки, которому на момент инцидента было 39 лет, на его счету было около 4000 летных часов, и он набрал около 2650 часов в 747. Авиационный инженер Хироши Фукуда из Киото, 46-летний опытный бортинженер полета, который имел приблизительно 9 800 полетов, из которых примерно 3850 были начислены за 747 лет.
2. Результаты расследования
2.1 Быстрая декомпрессия была вызвана неправильным ремонтом
Правильная и неправильная установка соединительной пластины на переборке
Официальная причина авиакатастрофы согласно отчету, опубликованному Японской комиссией по расследованию авиационных происшествий, следующая:
Самолет участвовал в инциденте с хвостовым ударом в международном аэропорту Осаки семь лет назад, когда выполнялся рейс 115 JAL, в результате которого была повреждена задняя переборка самолета.
Последующий ремонт переборки не соответствовал утвержденным Boeing методам ремонта. Техники Boeing, фиксирующие самолет, использовали две отдельные соединительные пластины, одну с двумя рядами заклепок и одну только с одним рядом, когда процедура требовала одну непрерывную соединительную пластину (по существу, накладку или двойную пластину) с тремя рядами заклепок, чтобы укрепить поврежденную переборка. Неправильный ремонт уменьшил сопротивление детали к усталости металла примерно до 70% по сравнению с правильно выполненным ремонтом. По данным Федерального авиационного управления, одна соединительная пластина, предназначенная для работы, была разрезана на две части параллельно трещине, которую она должна была укрепить, «чтобы она соответствовала». Это сводило на нет эффективность одного из рядов заклепок.
В ходе расследования Боинг подсчитал, что эта неправильная установка выйдет из строя после примерно 10000 циклов наддува; самолет совершил 12 318 успешных полетов со времени, когда был произведен неисправный ремонт, до момента катастрофы.
Когда переборка уступила, результирующая быстрая декомпрессия разорвала линии всех четырех гидравлических систем и выбросила вертикальный стабилизатор. С отключенными средствами управления полетом самолета, самолет стал неуправляемым.
Схема задней переборки давления На этой фотографии показана плоскость в том виде, в каком она выглядела после быстрой декомпрессии. Вертикальный стабилизатор отсутствует. Пилоты установили свой ретранслятор для передачи сигнала бедствия. Токийский зональный центр управления направил самолет на снижение и следовал за векторами аварийной посадки. Из-за проблем с контролем, капитан Такахама попросил вектор к Ханеде, отклонив предложение УВД перебраться в аэропорт Нагоя. Гидравлическая жидкость полностью отводится через разрыв. С полной потерей поверхностей гидравлического управления и нефункционального управления, а также отсутствием стабилизирующего воздействия от вертикального стабилизатора, самолет начал колебания вверх и вниз в фазоидном цикле. В ответ пилоты приложили усилия для установления устойчивости с помощью дифференциальной тяги двигателя.
Дальнейшие меры по управлению, такие как опускание шасси и закрылков, мешают управлению дросселем; способность летного экипажа управлять самолетом ухудшилась. При снижении до 13 500 футов (4100 м) пилоты сообщили о неуправляемом самолете. Направляясь через полуостров Идзу, пилоты повернули к Тихому океану, а затем назад к берегу; они спустились ниже 7000 футов (2100 м), прежде чем вернуться на восхождение. Самолет достиг 13000 футов (4000 м), прежде чем войти в неконтролируемый спуск в горы и исчезнуть с радара в 6:56 вечера. на 6800 футов (2100 м). В последние минуты крыло обрезало горный хребет. Во время последующего быстрого падения самолет врезался во второй гребень, затем перевернулся и приземлился на спину. Точка крушения самолета на высоте 1565 метров (5135 футов) расположена в секторе 76, Государственный лес, 3577 Аза Хонтани, Уаза Нарахара, деревня Уэно, округ Тано, префектура Гунма. Восточно-западный хребет составляет около 2,5 км (8 200 футов) к северо-западу от горы Микуни. Эд Магнусон из журнала Time сказал, что район, где разбился самолет, назывался «Тибет» префектуры Гунма. Время, прошедшее с момента отказа переборки до столкновения самолета с горой, составило 32 минуты.
2.2 Задержка спасательной операции
Диспетчеры ВВС США на авиабазе Йокота, расположенной недалеко от траектории полета рейса 123, отслеживали призывы пострадавшего самолета о помощи. Они поддерживали связь в течение всего испытания с японскими чиновниками управления полетом и делали их взлетно-посадочную полосу доступной для самолета. Военно-морская база Ацуги также очистила свою взлетно-посадочную полосу от JAL 123 после того, как получила предупреждение о тяжелом испытании. После потери следа на радаре ВВС США C-130 из 345-го TAS попросили найти пропавший самолет. Экипаж C-130 был первым, кто обнаружил место крушения через 20 минут после удара, пока еще было светло. Экипаж отправил это место японским властям и связался по радио с авиабазой Йокота, чтобы предупредить их, и направил вертолет Хьюи из Йокоты к месту крушения. Спасательные бригады были собраны для подготовки к спуску морских пехотинцев для спасения на буксире вертолета. Несмотря на американские предложения о помощи в поиске и восстановлении разбившегося самолета, поступил приказ, в котором говорилось, что персонал США должен был отступить, и объявили, что Силы самообороны Японии сами позаботятся об этом, и помощь извне не понадобилась. По сей день неясно, кто издал приказ, запрещающий силам США начать поисково-спасательные операции. Хотя вертолет JSDF в конечном итоге обнаружил затонувшее место ночью, плохая видимость и труднопроходимая гористая местность помешали ему приземлиться на месте. Пилот сообщил с воздуха, что не было никаких признаков выживших. Основываясь на этом отчете, персонал JSDF на месте не отправился на место в ночь крушения. Вместо этого их отправили ночевать в самодельную деревню, воздвигая палатки, сооружая посадочные трапы для вертолетов и занимаясь другими подготовительными работами, всего в 63 километрах (39,1 милях) от затонувшего судна. Спасательные команды не отправились на место крушения до следующего утра. Позже медицинский персонал обнаружил тела с травмами, свидетельствующими о том, что люди выжили в результате аварии только для того, чтобы умереть от шока, ночного воздействия в горах или от травм, которые, как правило, были бы смертельными.
3. Ошибка обслуживания
3.1 Ошибка обслуживания
Японская комиссия по расследованию авиационных происшествий официально пришла к выводу, что быстрая декомпрессия была вызвана неисправным ремонтом после инцидента с хвостовым ударом во время посадки в аэропорту Осаки семь лет назад. Удлинитель на задней переборке самолета был отремонтирован ненадлежащим образом, что поставило под угрозу летную годность самолета. Давление в кабине продолжало расширяться и сжимать неправильно отремонтированную переборку до дня аварии, когда неисправный ремонт, наконец, потерпел неудачу, вызвав быструю декомпрессию, которая оторвала большую часть хвоста и привела к потере гидравлического управления для всего самолета. Японская комиссия по расследованию авиационных происшествий официально пришла к выводу, что быстрая декомпрессия была вызвана неисправным ремонтом после инцидента с хвостовым ударом во время посадки в аэропорту Осаки семь лет назад. Удлинитель на задней переборке самолета был отремонтирован ненадлежащим образом, что поставило под угрозу летную годность самолета. Давление в кабине продолжало расширяться и сжимать неправильно отремонтированную переборку до дня аварии, когда неисправный ремонт окончательно потерпел неудачу, вызвав быструю декомпрессию, которая оторвала большую часть хвоста и привела к потере гидравлического управления для всего
4. Рекомендации
В результате этой аварии и нескольких других, связанных с операциями в условиях снега и обледенения, 28 января 1982 года Национальный совет по безопасности на транспорте выпустил следующую рекомендацию для FAA: Оценить все процедуры, утвержденные для ремонта Boeing 747 и Boeing 767 в кормовой части. переборки под давлением, чтобы гарантировать, что ремонт не влияет на концепцию «отказоустойчивости» конструкции переборки, которая предназначена для ограничения зоны сброса давления в случае структурного разрушения. Пересмотреть программу проверки заднего давления Boeing 747 перегородка для установления интервала проверки, при котором проверки, выходящие за рамки обычного визуального осмотра, будут проводиться для определения степени возможного множественного усталостного растрескивания на месте. Испытания на усталость и испытания на устойчивость к повреждениям были завершены на Boeing 747 в марте и июле 1986 года, соответственно. Усиленная задняя перегородка под давлением была установлена из линии № 672, поставленной в феврале 1987 года. Детальный осмотр с помощью высокоточных вихревых токов, ультразвуковых волн и рентгеновских лучей должен выполняться с 2000 интервалами летного цикла (для грузовых самолетов) или с 4000 летным циклом. интервалы для пассажирских самолетов. Оцените любые процедуры, утвержденные для ремонта кормовой переборки давления любых самолетов, которые имеют конструкцию купольного типа, чтобы убедиться, что затронутый ремонт не умаляет концепции отказоустойчивости переборки. В соответствии с этой рекомендацией было выпущено AD 85-22-12. Выпуск бюллетеня с предупреждением о техническом обслуживании лицам, ответственным за техническое одобрение ремонта, чтобы подчеркнуть, что утверждение должным образом учитывает возможность влияния на предельные режимы отказа или другие отказоустойчивые критерии проектирования. Требую к производителю, чтобы изменить дизайн Боинга 747 оперения и гидравлических систем таким образом, чтобы в том случае, значительное нарастание давления происходит в нормально негерметичное оперение, структурную целостность стабилизаторов.
За последние несколько лет произошло больше автомобильных аварий из-за текстовых сообщений во время вождения. В статье Лори Робертс «Готова ли Аризона (наконец-то) запретить текстовые сообщения
29 октября 1929 года началось событие под названием Великая депрессия. Это навсегда изменило мир. Это повлияло на многие жизни, потому что люди не могли позволить
Каждая история содержит холодные темные глубины, которые никогда не попадают в поле зрения публики. Как и любая другая загадка, случай с SIEV X ничем не