Сочинение на тему Профилактика тромбоза глубоких вен при ожирении
- Опубликовано: 07.08.2020
- Предмет: Здоровье
- Темы: Болезнь, Здравоохранение, кардиология, Лекарство, Пациент
Высокий риск тромбоэмболических заболеваний у пациентов с ОИТ с ожирением требует агрессивного подхода к профилактике тромбоза глубоких вен. Низкомолекулярный гепарин (НМГ), пероральная антикоагуляция или сочетание пневматической компрессии и НМГ должны рассматриваться у пациентов с патологическим ожирением в отделении интенсивной терапии. Глубокий венозный тромбоз (ТГВ) осложняется тем, что пациент с патологическим ожирением часто плохо переносит пневматические компрессионные устройства. У тех пациентов, у которых антикоагуляция противопоказана, следует учитывать профилактическое размещение фильтра нижней полой вены (Meilahn et al., 1996).
Эндотрахеальная интубация может быть пугающим опытом у больного ожирением пациента и, возможно, худшим кошмаром интенсивиста. В Австралийском исследовании по мониторингу инцидентов ожирение с ограниченной подвижностью шеи и открытием рта составляло большинство случаев трудной интубации. У пациентов с ожирением не следует пытаться проводить эндотрахеальную интубацию неопытным практиком, и оборудование для неотложного управления дыхательными путями (включая хирургические инструменты для дыхательных путей) должно быть легко доступно (Williamson et al., 1993).
Рекомендации по лечению сердечных патентов, поступивших в ОИТ Морбидное ожирение характеризуется увеличением общего объема крови и сердечного выброса в покое. Оба увеличиваются прямо пропорционально количеству, которое пациент весит над идеальной массой тела (IBW). Увеличение прироста сердечного выброса связано исключительно с увеличением ударного объема, при этом частота сердечных сокращений не изменяется. Сердечно-сосудистый индекс является нормальным у здоровых пациентов с ожирением (Rexrode KM et al., 1996).
Увеличение сердечного выброса сопровождается снижением системного сосудистого сопротивления у нормотензивных пациентов. De Divitiis и сотрудники провели катетеризацию левого и правого сердца у 10 пациентов с ожирением (средний ИМТ 48,8), но в остальном здоровых людей. Эти авторы отметили, что среднее потребление кислорода (VO) увеличилось (311 мл / мин) и что VO линейно увеличивалось с увеличением массы тела. Однако артериовенозная разница в кислороде была нормальной, что свидетельствует о том, что сердечный выброс увеличивается в первую очередь для удовлетворения метаболических потребностей в избыточном жире (De Divitiis et al., 1983).
Распределение сердечного выброса, как сообщалось, было одинаковым у тучных и худых людей. Хотя сердечный выброс в покое увеличивается, у пациентов с ожирением было продемонстрировано нарушение сократимости левого желудочка и выраженная фракция выброса как в покое, так и после физических нагрузок. Снижение p-адренергических рецепторов миокарда может способствовать этому открытию (Rexrode KM et al., 1996). Кроме того, масса левого желудочка, толщина стенки левого желудочка и размер полости левого желудочка могут увеличиваться, что приводит к расширению левого желудочка и гипертрофии. Эти изменения связаны со степенью и продолжительностью ожирения (Berkalp B et al., 1995).
Системная артериальная гипертензия часто встречается у пациентов с патологическим ожирением с наложенной гипертрофией левого желудочка. Следует подчеркнуть, что использование манжет сфигмоманометрии стандартного размера приведет к неточной регистрации артериального давления, и поэтому следует использовать манжеты подходящего размера. Сообщалось, что диастолическая дисфункция с длительной фазой расслабления и ранними нарушениями наполнения является ранним показателем вовлечения сердца при ожирении (Berkalp B et al., 1995). Электрокардиографические изменения при ожирении включают смещение влево оси QRS и увеличение интервалов PR, QRS и QTc. В целом, давление наполнения левого желудочка повышено у пациентов с ожирением из-за сочетания повышенной преднагрузки и уменьшенной растяжимости желудочков (Backman L et al., 1983).
В общем, давление наполнения левого желудочка повышено у пациентов с ожирением из-за сочетания повышенной преднагрузки и уменьшенной растяжимости желудочков. De Divitiis и коллеги сообщили о среднем конце диастолического давления в левом желудочке (LVEDP) 16,6 мм рт. Ст. В их серии пациентов. Следовательно, пациент с ожирением плохо переносит жидкую нагрузку (De Divitiis et al., 1983). Особенности дозирования лекарств при критических ожирении. Распределение, метаболизм, связывание белков и выведение многих лекарств изменяются физиологическими изменениями, связанными с ожирением (Abemethy & Greenblatt, 1982).
Некоторые из этих фармакокинетических изменений могут, однако, сводить на нет последствия других, и фармакокинетические изменения могут отличаться у пациентов с ожирением и патологией по сравнению с индивидуумами с умеренной или средней степенью ожирения. Кроме того, основное заболевание пациента может существенно влиять на фармакокинетические свойства препарата. Поэтому чистое фармакологическое изменение у любого пациента часто бывает неопределенным. Тем не менее, для ряда лекарств, используемых в отделении интенсивной терапии, особенно для дигоксина, аминофиллина, аминогликозидов и циклоспорина, лекарственная токсичность может возникнуть, если пациентам вводят дозы в зависимости от их фактической массы тела. Пероральная абсорбция лекарств практически не изменяется у пациентов с ожирением. Объем распределения (Vd) препаратов у пациентов с ожирением в значительной степени зависит от липофильности препарата (Blouin et al., 1987).
Vd лекарств, которые слабо липофильны (аминогликозиды, хинолоны), умеренно увеличены по сравнению с ситуацией у нормальных людей, но Vd, скорректированный на фактическую массу тела, значительно меньше. Vd увеличивается для многих, но не для всех липофильных препаратов. Клиренс большинства препаратов, которые метаболизируются в печени, не снижается. Для препаратов, которые выводятся почками, выведение будет зависеть от клиренса креатинина. Сообщалось о более высокой скорости клубочковой фильтрации у пациентов с ожирением с нормальной функцией почек, и эта скорость увеличит клиренс лекарств, которые устраняются главным образом клубочковой фильтрацией (Blouin et al., 1982).
У пациентов с ожирением с почечной дисфункцией клиренс креатинина, рассчитанный по стандартным формулам, очень плохо коррелирует с измеренным клиренсом креатинина. У пациентов с ожирением с почечной дисфункцией режим дозирования препаратов, выделяемых почками, должен основываться на измеренных клиренс креатинина (Blouin et al., 1987). Вследствие сложности фармакокинетических изменений, которые могут происходить у пациентов с ожирением, и ограниченности данных, доступных для многих лекарств, в литературе наблюдаются несоответствия и разногласия относительно дозировки лекарств при ожирении (Blouin et al., 1987).
Для многих лекарств неясно, следует ли корректировать дозировку, связанную с весом, и должны ли эти корректировки основываться на фактической массе тела, IBW или процентах от фактической массы тела. Рекомендации по дозированию для препаратов, которые обычно используются в отделении интенсивной терапии, перечислены в таблице 3 ниже (Abemethy & Greenblatt, 1982). Из-за ограниченных и иногда противоречивых данных, на которых основаны эти рекомендации, крайне важен мониторинг клинических конечных точек, признаков токсичности, клинического ответа и уровней сывороточного лекарственного средства (при наличии) (Abemethy & Greenblatt, 1982).
Получение адекватного венозного доступа – еще одна серьезная проблема у пациентов с тяжелой формой ожирения в ОИТ. Плохие периферические венозные участки у пациентов с ожирением требуют более частого использования центрального венозного доступа. Укороченная шея Ашорта, потеря физических ориентиров и большее расстояние между кожей и кровеносными сосудами делают внутреннюю канюляцию яремной и подключичной вен технически трудной (Boulanger et al., 1994), что приводит к более высокой частоте неправильного расположения катетера и локальных осложнений прокола. Большее количество проколов кожи во время введения катетера и отсроченные изменения катетера могут привести к большему количеству связанных с катетером инфекций и тромбов (Boulanger et al., 1994).
Бедренный венозный доступ может быть невозможен, потому что у этих пациентов обычно тяжелое опрелость. Было продемонстрировано, что использование допплеровских ультразвуковых методов для получения центрального венозного доступа у пациентов с высоким риском снижает количество проходов иглы для канюлирования вены с уменьшением частоты осложнений (Gratz et al., 1994). Портативные ультразвуковые устройства для сосудистого доступа, доступные в настоящее время, могут отображать только структуры глубиной от 1 до 4 см и поэтому имеют ограниченную ценность для пациентов с патологическим ожирением. Рекомендуется упреждающий подход с ранним размещением периферически вставленной линии (PIC) или туннельного центрального катетера, вставленного интервенционным рентгенологом. Скрупулезное внимание в поддержании стерильности места введения катетера имеет важное значение (Gratz et al., 1994).
Портативные прикроватные рентгенограммы обычно имеют очень плохое качество у пациентов с ожирением, что ограничивает ценность этого важного диагностического инструмента. УЗИ органов брюшной полости и таза ограничено обширной брюшной стенкой и внутрибрюшным жиром. Чрескожная аспирация и дренирование внутрибрюшинных и забрюшинных сборов могут быть затруднены габитусом тела с ожирением. Большинство таблиц компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии имеют ограничения по весу (от 300 до 350 фунтов), которые запрещают визуализацию пациентов с патологическим ожирением. Во многих больницах для животных имеются компьютерные томографы, которые могут вместить крупных животных, и некоторые могут захотеть сканировать патологически страдающих ожирением пациентов, которые превышают пределы веса сканеров человека.
Резюме
Эпидемия ожирения уже оказывает серьезное воздействие на здоровье населения. Ожирение развивается у человека, когда потребление энергии превышает расход энергии в течение длительного периода. Биологические процессы, регулирующие энергетический баланс, очень жестко регулируются. Тем не менее, эти механизмы контроля аппетита могут быть легко разбиты желанием есть, когда не голоден, если в индуктивных условиях предлагается привлекательная еда. Контрольные пути включают кратковременную передачу сигналов голода и сытости с помощью гормонов, поступающих из желудочно-кишечного тракта в центральную нервную систему, долговременную передачу сигналов о запасах энергии через лептин и инсулин в мозг и контроль метаболизма. Редкие генетические синдромы, которые проявляются в раннем детстве с тяжелым ожирением (такие как дефицит лептина и мутации в гене проопиомеланокортина), демонстрируют, что эти пути биологически важны для человека. Большая часть ожирения развивается в результате современного образа жизни у генетически восприимчивых людей.
Эти изменения включают увеличение потребления высокоэнергетической пищи в то же время, когда уровни физической активности значительно снизились; во многих обществах менее обеспеченные люди подвергаются наибольшему риску. Другие причины ожирения, которые следует учитывать, включают препараты, которые увеличивают аппетит и структурное повреждение областей центральной нервной системы, участвующих в контроле аппетита, таких как гипоталамус. Как правило, последние данные указывают на положительное влияние на исход ожирения по сравнению с пациентами, не страдающими ожирением. в отделении интенсивной терапии независимо от респираторного лечения с точки зрения выживаемости в течение тридцати дней и одного года. Когда у пациентов с ожирением требуется искусственная вентиляция легких, необходимо учитывать физиологические различия в функции легких.
Как правило, все еще необходимы большие многоцентровые исследования по лечению респираторных заболеваний у пациентов с ожирением в отделении интенсивной терапии. Что касается позиционирования пациента, существуют данные, подтверждающие, что сидячее положение или ПП у пациентов с ОРДС может снизить давление, оказываемое на грудную клетку жировой тканью, что приводит к увеличению комплаентности и FRC (функциональной остаточной емкости). Регулировка положения тела может помочь избежать необходимости высокого вентиляционного давления, и, таким образом, повреждение легких, связанное с вентилятором, может быть уменьшено. Другим возможным маневром для увеличения легочной эластичности и облегчения искусственной вентиляции легких является уменьшение или прекращение общей анестезии и ранней трахеотомии. Связь ожирения со смертностью при сепсисе показала смешанные результаты.
В трех исследованиях не было выявлено значительной связи между ожирением и смертностью, в 1 исследовании отмечалась повышенная смертность среди пациентов с ожирением и бактериемией, в то время как в 3 исследованиях отмечалось снижение смертности среди пациентов с ожирением. Клиницисты сталкиваются с рядом проблем при ведении пациентов с ожирением с сепсисом и должны учитывать влияние ожирения на прием антибиотиков, реанимацию жидкости и лечение ИВЛ. Кроме того, увеличение ИМТ, по-видимому, тесно связано с увеличением частоты HIT у пациентов отделения интенсивной терапии. Ведение тяжелобольных пациентов с патологическим ожирением является сложной и сложной задачей. Лучшее понимание патофизиологических изменений, происходящих при ожирении, и осложнений, характерных для этой группы пациентов, может улучшить их исход.
Генитальный туберкулез – причина бесплодия среди женщин Вполне вероятно, что у каждого из нас был член семьи или знакомый, пострадавший от туберкулеза. Туберкулез является серьезной
Несмотря на то, что в клинических условиях много раз наблюдали преимущества эффекта плацебо у пациентов, внимательно изучая пациентов, проходящих лечение от болезни Паркинсона, лечения боли
Доставка кесарева сечения также называется доставкой кесарева сечения. Этот способ включает развертывание операции по доставке детей, то есть одного или нескольких. Роды кесарева сечения часто