В ноябре 2000 года сбой программного обеспечения привел к смерти 8 пациентов в онкологической клинике Панама-Сити, в то время как по меньшей мере у 20 других пациентов появились симптомы, связанные с чрезмерным воздействием радиации. Неисправность программного обеспечения приводит к тому, что эти пациенты подвергаются чрезмерному воздействию гамма-излучения как части их радиотерапии во время лечения от рака. Предполагалось, что программное обеспечение позволит врачам рассчитать подходящую дозу облучения для пациента для данного сеанса терапии. Он сделал это, позволив врачу нарисовать на экране компьютера расположение металлических экранов (называемых блоками), которые используются для защиты здоровой ткани от вредного излучения. Затем программное обеспечение рассчитает соответствующую дозу радиации. Проблема возникла из-за того, что врачи хотели разместить пять отдельных блоков, а программное обеспечение позволяло размещать только четыре отдельных блока. Врачи обнаружили, что можно обойти это ограничение, нарисовав один большой блок с отверстием в середине вместо пяти отдельных блоков.
В то время врачи не понимали, что в зависимости от того, как они нарисовали отверстие в середине большого блока, программа либо рассчитает правильную дозировку, либо получит дозу, вдвое превышающую был нужен. По закону врачи должны были дважды проверить дозировку вручную, но они не смогли этого сделать, а просто использовали дозировки, рассчитанные с помощью программного обеспечения. Было несколько различных ошибок, которые приводили к смерти нескольких пациентов и у многих других пациентов развивались серьезные осложнения. На мой взгляд, наиболее очевидной ошибкой было несоблюдение процедуры и двойная проверка доз, предписанных программным обеспечением. Если бы врачи просто потратили время на проверку дозировок, это могло бы спасти жизни нескольких людей, и разработчики могли бы исправить эту ошибку.
Следующая проблема, по-видимому, заключается в том, что программное обеспечение не соответствует техническим требованиям, к которым стремились технические специалисты. Это могло произойти по множеству причин, таких как технологическое ограничение, поскольку этот инцидент произошел в 2000 году, и компьютерные процессоры, возможно, не были достаточно мощными, чтобы приспособиться к функциям, которые хотели врачи. Другая возможность – отсутствие связи между разработчиками программного обеспечения и врачами. Это объясняет, почему программное обеспечение позволяло размещать максимум четыре блока, в то время как врачи, которые были конечными пользователями, хотели больше функциональности.
Наконец, компания, которая разработала программное обеспечение, могла бы потратить больше времени на тестирование программного обеспечения, чтобы убедиться, что любые отверстия в блоках не приведут к большим изменениям в дозировках, рассчитанных в зависимости от способа прорисовки отверстия. В заключение этот инцидент был вызван халатностью врача в отношении надлежащей медицинской процедуры и возможным отсутствием тестирования во время разработки программного обеспечения.
Уличные дети используют различные стратегии преодоления трудностей, с которыми они сталкиваются на улице. Они полагаются на усилия комбинации действий для выживания. Они используют свои различные
Несмотря на то, что в клинических условиях много раз наблюдали преимущества эффекта плацебо у пациентов, внимательно изучая пациентов, проходящих лечение от болезни Паркинсона, лечения боли
Доставка кесарева сечения также называется доставкой кесарева сечения. Этот способ включает развертывание операции по доставке детей, то есть одного или нескольких. Роды кесарева сечения часто